Nombre*Dirección*Código Postal*Ciudad*ProvinciaPaís*Teléfono*Email* Profesión*Genero*MasculinoFemeninoInformación adicional*Apariencia EquilibradaApariencia SensibleInformación suplementariaTipo de cabello*Muy finoFinoBlandoResistenteFrágilSeborréicoCuero cabelludo*Muy secoSecoNormalSeborréicoMuy seborréicoIrritado (Rojeces)PicoresPsoriasisDermatitisTransfor. Eventuales (Últimos 6 meses)*Cabello NaturalCabello TeñidoCabello DecoloradoPermanente SuavePermanente FuerteCabello con MechasCabello CanoEstado actual*Cabello NaturalCabello TeñidoCabello DecoloradoPermanente SuavePermanente FuerteCabello con MechasCabello CanoOtrosPosibles causas del problema (Etiopatogenia)*Psicopatías (Estrés, Depresión, Nervios)Tratamientos Dietéticos (Dietas u otros)Traumas u operaciones recientesProblemas hepáticosRadioterapia o quimioterapiaEdad menopáusicaProblemas DigestivosPost-partos o abortos (2 últimos años)Trastornos hormonales (tiroides)Infecciones orales u otrasFalta de vitaminas o Anemia (Hipovitaminosis)Procesos febrilesDesórdenes menstrualesFactores congénitos y/o hereditariosFrecuencia de lavado semanal*Menos de 1 vez1 - 2 veces2 - 3 veces3 - 4 veces4 - 5 veces5 - 6 vecesDiariamenteInformación Adicional
